Unter der Dokumentation versteht man Aufzeichnungen über den Behandlungsverlauf. Diese werden vom Arzt als vertragliche Nebenpflicht aus dem
Behandlungsvertrag geschuldet und ergeben sich auch schon aufgrund seiner
ärztlichen Standespflicht nach § 11 I BÄO.
Welche Angaben im Konkreten unter die Dokumentationspflicht fallen ist indes umstritten, weil es diesbezüglich keine festen berufsrechtlichen Vorgaben gibt. In der Rechtsprechung wurde bereits mehrfach herausgearbeitet, dass nebensächliche und unerhebliche Sachverhalte nicht zu dokumentieren sind. Wesentlich und deshalb aufzuzeichnen ist nicht nur das, was zu Behandlungszwecken an Informationen benötigt wird. Die Aufzeichnungen müssen vielmehr ebenso all jene Fakten enthalten, die zur späteren
Beurteilung erforderlich sind, ob möglicherweise ein Behandlungsfehler vorgefallen ist.
Der Dokumentationspflicht unterfallen daher:
- vollständige Vermerke über zugeführte
Arzneimittel, Infusionen und sonstige Therapiemaßnahmen
- Anordnung und Durchführung von Maßnahmen der Krankenpflege, die das Ausmaß der normalen
Grundpflege übersteigen
- die zur Kontrolle des Krankheitszustandes erforderlichen Messergebnisse
Des Weiteren müssen die Krankenunterlagen auch erkennen lassen, wer einzelne, nach den Besonderheiten der Erkrankung selbstverständliche Kontroll- und Therapiemaßnahmen angeordnet und wer diese tatsächlich durchgeführt hat. Kann allerdings aus der Sicht eines jeden Arztes davon ausgegangen werden, dass ein bestimmtes ärztliches oder pflegerisches Verhalten bei gegebener Sachlage immer vollzogen wird (sog. Routinemaßnahmen), so bedarf es keiner Aufzeichnung. Im Regelfall muss unterstellt werden, dass solche Verrichtungen, auch ohne vermerkt zu sein, wie unter vergleichbaren Umständen vorgenommen wurden. Dieser Schluss ist aber dann nicht zu ziehen, wenn ein an sich routinemäßiges Verhalten von einer Person erwartet wird, für die es aufgrund ihres Ausbildungsstandes und ihrer praktischen Erfahrungen ausnahmsweise noch keine Routine darstellt. Hier müssen dann auch sonst nicht aufzeichnungspflichtige Einzelheiten vermerkt werden.
Entscheidende Bedeutung erlangt die Dokumentation in einem Prozess. Grundsätzlich ist es Sache des klagenden Patienten, einen von ihm behaupteten Behandlungsfehler nachzuweisen. Dabei kommt Vermerken in Krankenblättern nur Beweiskraft zu, sofern diese in zeitlich nahem Bezug zu dem dokumentierten Geschehen niedergelegt wurden. Sind die Eintragungen zeitnah erstellt worden und können keine Umstände vorgetragen werden, die zu Zweifeln an der allgemeinen Vertrauenswürdigkeit der Niederlegungen berechtigen, so soll den darin enthaltenen Angaben bis zum Beweis der Unrichtigkeit im Rechtsstreit Vertrauen geschenkt werden.
Etwas anderes kann sich jedoch ergeben, wenn die Dokumentation unzulänglich, lückenhaft oder manipuliert geführt wird. Denn dann wäre dem Patienten im Falle einer Schädigung der Nachweis eines Pflegefehlers nahezu unmöglich und daher unzumutbar erschwert. Das Schweigen des Krankenblattes führt dabei zwar nicht bereits zu einer
Beweislastumkehr im Prozess, also zu der Vermutung, die nicht vermerkte Maßnahme sei auch nicht durchgeführt worden. Wohl aber kann dies als Indiz gewürdigt werden, so dass es zu einer Beweiserleichterung für den Patienten kommt. Sind die Krankenunterlagen insgesamt in einem "ungewöhnlichen Maße vernachlässigt" und damit inhaltlich "offensichtlich unzulänglich", rechtfertigt dies unter Umständen sogar Beweiserleichterungen die bis zur Umkehr der
Beweislast führen können.
Daher sollte zur Vermeidung jeglichen Prozessrisikos besonderer Wert auf die Pflegedokumentation gerade im Hinblick auf die
Grundpflege gelegt werden.
